생명보험은 상부상조를 목적으로 한 근대적인 제도이지만, 건강 상태가 나쁜 사람이나 위험한 직업에 종사하고 있는 사람까지 같은 보험료로 계약해서는 안된다. 왜냐하면, 그러한 사람 들은 건강한 사람보다 사망할 위험성이 높기 때문에 보험금의 지급이 예정보다 많아진다. 또한 이와 같이 위험 부담이 상이한 집단으로부터 동일한 보험료를 받게 되면, 예정손실보다 실제손실이 더 큰 집단의 사람들만이 보험 가입을 원하게 되므로 책정된 보험료는 적절한 위험을 나타내지 못하게 된다. 그러므로 보험자(보험회사) 측면에서 보면 정상적으로 보험사업을 운영할 수 없게 되고, 나아가 보험계약자간의 공평성도 유지할 수 없게 되기 때문이다. 이것은 또한 경영 효율의 저하와 배당의 감소에 연관되어 보험계약자뿐만 아니라 보험자에게도 불이익이 된다. 따라서 보험자는 보험계약자로부터 청약을 받은 개개인의 계약에 대하여 계약의 승낙 여부를 결정 하는 것을 위험선택이라 한다
위험선택의 요소
생명보험에 있어 피보험자를 선택하는 위험평 가는 위험선택사무의 독특한 기술이며, 그 방법은 특정한 피보험자 개인의 수명을 예측하는 것이 아니라, 집단관찰에 의한 통계자료를 기초로 하여 작성된 평가기준표(계약사정기준표)를 이용하고 있다. 즉, 어떤 종류의 위험을 가지고 있는 집단이 있다면 그 집단의 통계상 과거의 위험에 대한 측정을 사전에 실시하고, 개개인의 위험평가 대상자가 그 집단에 속하여 있어 위험이 있을 때 그 집단의 측정치를 참고하여 위험평가를 실시하는 것이다. 위험평가에 필요한 요소를 크게 3가지로 구분하여 보면 신체상의 위험, 환경상의 위험 및 도덕상의 위험이 있으며, 그 내용을 살펴보면 다음과 같다.
신체상의 위험
피보험자는 체격, 과거의 병력, 현재의 건강 상태, 신체의 장해 상태 등의 차이에 의해 위험이 달라진다. 그 위험도를 정확히 알기 위하여 필요한 사항에 대해서는 사실 그대로를 체신관서에 알리도록 하는 것이 중요하다. 즉, 보험관리사는 피보험자의 안색이나 신체의 상황 등을면 밀히 관찰하고 필요한 사항은 질문을 하여 사실 그대로를 알리도록 하여야 한다.
환경상의 위험
피보험자는 현재의 직업이나 작업 내용 등에 따라 위험도가 다르다. 그 위험도를 정확하게 판단하기 위해서는 회사원 · 직공 등 직업의 종류를 파악하는 선에서 머물러서는 안된다. 예를 들면, 업무의 과정 또는 선반공과 같이 그 사람의 작업의 내용을 세분화하여 정확히 알리도록 하는 것이중요하다.
도덕상의 위험
보험자는 보험계약자가 생명보험을 악용하여 생명이나 신체를 고의로 손상시켜 보험금이나 급부금 등을 부당하게 획득하려고 하는 행위 등을 사전에 방지하여야 한다. 따라서 피보험자나 보험계약자의 수입 · 직위 · 연령 등에 비하여 보험 가입금액이 과다하게 많다든가, 보험수익자가 제 3자로 되어 있다든가 하는 등의 부자연스러운 점이 있을 때에는 그에 대한 이유를 중분히 조사해 볼 필요가 있다.
위험선택의 방법과 절차
위험 선택의 방법에는 보험관리사가 보험계약자를 직접 면접하여 선택하는 제1차 선택, 건강진 단의 의학적 진단에 의해 선택하는 제2차 선택, 자료의 검토에 의해 계약의 사정 · 결정 등을 하는 제3차 선택, 그리고 계약적부확인(생존조사) 등의 방법이 있으며, 그 내용을 살펴보면 다음과 같다.
제1차 선택
보험관리사가 선택하는 것으로 계약 전에 이루어진다는 뜻에서 제1차 선택이라 한다. 보험관리사는 보험 모집 과정에서 피보험자와 직접 접촉 하므로 그의 건강 상태나 생활 환경 등의 실태를 상세히 알 수 있기 때문에 계약의 위험선택 중 가장 중요한 부분으로 필요한 정보를 가장 많이 얻을 수 있다. 따라서 정확한 보고만 한다면 유효하게 계약을 선택할 수 있다. 또한 역선택* 등 도덕적 위험의 발전과 배제는 체신관서에 보내오는 서류만으로 발견하기가 어렵기 때문에 피보험자와 자주 접촉하는 보험관리사의 역할은 매우중요하다. 특히 환경불량자나 도덕적 위험이 큰 사람의 보험 가입을 사전에 방지할 수 있는 방법은 보험관리사에 의한 제1차 선택 이외에는 불가능하다고 해도 과언이 아니다. 보험관리사들은 피보험자와 보험계약자를 반드시 면접하고 다음과 같은 사항에 주의하여 사실 그대로를 체신관서에 보고하여야 한다.
첫째, 피보험자의 위험도를 정확하게 알기 위해 계약 전 계약자 또는 피보험자가 알려야 할 사항(즉, 고지의무)에 답변을 사실 그대로 기입 하도록 한다.
둘째, 피보험자의 안색이나 신체의 상황 등을 잘 관찰하여 필요한 질문을 하고 보험계약서의 모집 자보고서란에 기입 한다.
셋째, 피보험자의 현재의 직업이나 작업 내용을 구체적으로 자세히 기입한다.
넷째, 피보험자나 보험계약자의 수입 · 지위 · 연령 등에 비하여 보험금이나 급부금이 과다하지는 않은가, 또는 보험계약의 청약 경로나 보험수익자가 제3자인 경우 등 부자연스러운 점은 없는 가를 점검한다.
[표1]위험직종의 등급별 최고한도
*자료 H생명보험(주) 「사규집(계약선택편)」
[표2]위험직종의 등급별 재해사고시의 최고보장 한도
*자료 H생명보험(주) 「사규집(계약선택편)」
*자기선택 또는 반대선택이라고도 말하며, 보험자에게 불리한 보험사고의 발생 가능성이 높은 위험을 가진 보험계약자가 스스로 보험에 가입하는 경향을 가리킨다. 역선택에 의한 위험이 동일 보험상품에 집중하면 대수의 법칙에 의한 예정손실의 측정이 불가능해지고 보험사업 경영의 기초에 영향을 미치게 되므로 역선택의 방지는 보험 경영상 중요하다.
제2차 선택
의학적 진단을 의사(즉, 診斷醫)가 취급하는 위험선택을 제2차 선택이라 하며, 진단의는 체신 관서의 직원인 公醫와 체신관서가 진단을 위촉한 屬託醫가 있다. 건강진단은 문진 부분과 검진 부분으로 이루어진다. 문진에 대한 내용은 진단 의가 피보험자의 성명, 생년월일, 성별, 현재 병 증, 과거 병력, 직업, 약물 상용 등에 대해 청취 하는 것을 말한다. 검진에 대한 내용은 내과적 진찰외의 신장 · 체증 · 가슴둘레 · 배둘레 등의 측 정을 하게 되는데, 필요에 따라 심전도검사 · 혈 당검사 · 간기능검사 등도 실시한다. 건강진단시 계약 전 계약자 또는 피보험자가 계약상 중요한 사항에 대해 고의 또는 과실로 보험자에게 알려야 할 사항을 알리지 않았거나 허위 사실을 알렸을 경우 계약 전 고지의무 위반으로 후일 체신관서는 계약을 해지할 수 있다.
제3차 선택
체신관서가 자료에 의해 계약을 선택하는 것을 제3차 선택이라 한다. 계약선택에 필요한 자료는 보험계약청약서의 계약 전 계약자 또는 피보험자가 알려야 할 사항, 모집자 보고서, 건강진단서 등의 자료로 피보험자의 위험 정도를 의학적 · 환경적으로 측정, 판단하고 피보험자가 어떤 사망 지수를 나타내는 집단에 속하는가를 판단하는 것이다. 위험선택의 결정은 계약 사정 결과를 종합적으로 판단해서 보험계약 청약에 대해 체신관서가 최종적으로 계약 인수의 승낙 여부 또는 계약 상의 조건을 확정하는 것을 말한다.
계약적부확인
대부분의 계약은 보험관리사에 의해 제1차 선택이 시작되고, 건강진단, 사정, 결정의 과정을 거쳐 계약이 성립된다. 과거 병력이나 자각 증상에 대해 정확하게 체신관서에 알리지 않은 경우 한정된 건강진단으로 위험을 판단하기에는 어려운 점이 많다. 따라서 체신관서측의 부정이나 실수로 가입된 불량계약을 배제하기 위해 피보험자의 생존중에 실시하는 계약선택을 계약적부확인이라 한다. 계약적부확인의 시기는 계약 성립 후 3개월 이내로 계약의 해지 여부 결정 및 기타 필요한 조치를 하여야 한다. 계약 후 계약적부확인에 의해 보험가입자측의 계약상 중요한 사항에 대해 계약 전 계약자 또는 피보험자가 알려야 할 사항의 위반 사실이 판명되면 체신관서는 계약을 해지할 수 있다. 계약적부확인은 계약 성립 전에 모든 계약에 대해 실시하는 것이 이상적이지만 막대한 경비가 소요되기 때문에, 일반적으로 위험 관리대상계약에 한하여 계약적부확인을 실시하고 있다.
체신보험과 민영보험의 위험선택 규정 비교
체신보험과 민영보험(H생명보험(주))의 위험선 택과 관련된 규정을 크게 3가지로 구분하여 비교 하여 보면 다음과 같다.
보험가입금액의 한도
피보험자 1인에 대한 보험가입금액의 한도를 보면 체신보험은 3,000만원인 반면, 민영보험은 5억원으로 규정하고 있으나 위험직종에 따라 그 한도를 별도로 규정하고 있다. 그 내용을 보면 다음과 같다.
첫째, 위험직종에 종사하는 피보험자 1인에 대한 위험보장(생존위험 제외)금액의 한도는 개인 보험과 단체보험으로 구분하여 그 한도를 별도로 규정하고 있으며, 그 내용은 표1과 같다.
둘째, 위험직종에 종사하는 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 하여 사망(1급장해 포함) 위험을 보장하는 보험에 가입할 수 있는 한도는 표 2와 같다.
셋째, 동일 위험직종 범위내에서도 담당업무에 따라 그 위험의 정도가 다르다고 회사가 판단할 경우에는 피보험자 1인에 대한 위험보장금액의 최고한도의 규정에도 불구하고 등급을 조정 처리 하고 있다.
이와 같이 민영보험은 양질의 계약을 인수하기 위해 계약사정(위험선택)을 철저히 하여 경영의 효율화를 기하고 있는 반면, 체신보험은 위험직종에 대한 등급은 있으나 민영보험과 같이 위험 직종에 따른 보험가입금액의 한도가 구체적으로 규정되어 있지 않다.
건강진단
위험선택에 있어 건강진단의 목적은 보험계약자의 공정한 이익 확보를 위하여 피보험자의 건강 상태를 의학적인 측면에서 검사 · 분석하는 것을 말한다. 피보험자에 대한 건강진단 규정을 표 3에서 보면 체신보험은 원칙적으로 건강진단을 실시하지 않는 무진단계약이나, 민영보험은 고령자와 보험가입금액에 따라 일반진단과 특별진단을 실시하고 있다.
체신보험이 건강진단을 실시하지 않는 이유는 보험가입금액의 한도가 3, 000만원으로 소액이고, 2년 이내 재해가 아닌 질병을 직접적인 원인으로 사망(1급장해 포함)하는 경우 사망보험금을 경과 기간에 따라 최저 20%에서 80%를 지급하기 때문이다. 한편 민영보험에서 실시하는 일반진단은 신장, 흉위, 목위, 체중, 맥박, 혈압, 요검사, X-레이촬영 이외에 피보험자에 대한 촉진 및 문진을 하는 것을 말한다. 특별진단은 일반진단사항에 추가하여 심전도검사 · 간기능검사 및 혈당 검사를 추가로 실시하는 것을 말한다.
보험계약의 청약거절 대상자
체신보험과 민영보험은 양질의 보험계약을 인수하기 위해 외국인, 해외여행자(이민 목적, 미 개척지 및 동란지역, 탐험대), 신체장애자와 타보험에 거절된 사실이 있는 계약 등 도덕적 관점에서 역선택의 발생 소지가 하는 계약에 대해서는 보험계약의 청약을 거절하고 있다. 따라서 체신보험과 민영보험은 양질의 계약을 선택하기 위해 계약의 인수 또는 거절에 해당하는 계약적부 확인으로 보험계약의 선택상 필요로 하는 모든 사항을 보험계약청약서에 명시된 내용을 확인함으로써 계약선택의 합리화를 기하고 있으며, 계약 전 계약자 또는 피보험자가 알려야 할 사항의 위반계약을 조기 발견하여 역선택 및 보험사고 발생 후의 분쟁 가능성을 최대한 배제하는데 그 목적을 두고 보험계약의 청약거절 대상자를 규정하고 있다.
[표3]건강진단 규정 내용
*자료: 「채신예금 · 보험에 관한 법률」 및 시행규칙, H생명보험 (주), 「사무취급요령(점포편)」