암치료 보험약관에 의하면, 암으로 인한 입원급부금은 그 암의 치료를 ‘직접목적’으로 하여 계속 입원하였을 때에만 지급 가능하도록 규정하고 있다(우체국 암치료 보험약관 제9조 제1항 제2호).
여기서 직접목적이라 함은 문리 해석상 암 치료에만 국한되는 것으로 이해할 수 있으나, 의료 경험칙상 어느 정도까지 직접적인 암치료로 볼 것인지 명확히 구분 짓기는 힘든 실정이다.
따라서 암이 계속 진행되는 중환자의 경우 부득이 장기 입원을 할 수밖에 없는 상황에서 항암화학요법 및 조직절제술을 받고 신체 보존적인 요법치료를 일정 기간 더 받았다 하더라도 획일적으로 신체 보존적인 요법치료 기간을 입원급부금의 대상 기간에서 제외하기 힘들 것이다.
그러나 암 치료가 아닌 영양제 투여 등 단순 보존적인 치료만을 장기간 받고 있다면 이를 입원급부금의 지급사유로 볼 수 없을 것이므로 적절한 처리기준이 설정되어야 할 것이고, 특히 보험금 심사업무를 맡고 있는 담당 직원들의 일관된 판단을 위해서도 더욱 그러할 것이다. 최근 위암 초기 환자가 장기 입원을 한 경우, 암 입원급부금 지급에 대한 인보험분쟁조정위원회의 결정례가 있는 바, 동 결정례에서 암 입원급부금의 지급사유 중 ‘직접 목적’의 의미를 고찰해 보자.
분쟁의 개요
신청인 OOO은 1995년 7월 24일 OO생명보험(주)과 자신을 피보험자로 한 OOO암보험계약(가입금액: 1천만원, 월납 보험료: 35,800원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 피보험자 OOO이 1996년 5월 6일 G의료원에서 위절제술을 시행받고 같은해 5월 16일 입원치료 후 퇴원, 같은 날 국군 OO병원으로 전원하여 같은 해 12월 31일까지 입원치료 받은 사실, 또한 피보험자 OOO이 입원기간 중에 암진단자금 500만원, 암수술급부금 200만원, 1996년 4월 29일부터 같은 해 9월 14일까지의 입원급 부금 1,400만원 등 합계 2,100만원을 영수한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
당사자의 주장
신청인겸 피보험자 OOO은 G의료원에서 위암 진단하에 위 절제술을 받고 현역 군인인 관계로 국군 OO병원으로 전원하여 약물 투여 등 계속적인 치료를 받았다. 위를 절제한 상황에서 음식물을 제대로 섭취하지 못하여 때로는 영양제주사를 맞은 경우도 있으나, 상기 일체의 치료가 위암 수술로 인한 것이므로 해당 보험약관에 따라 임원급부금을 지급함이 타당하다고 주장하였다.
그 반면에 피신청인은 피보험자가 위암 수술 후 계속 입원치료를 받은 것은 사실이나, 피보험자의 위 절제술을 시행한 G의 료원 담당 의사의 진료소견서에 의하면 피보험자는 조기 위암 환자이므로 항암화 학치료는 하지 않아도 될 것 같으나, 꼭 한다면 6개월 후에 항암제의 경구 투여만 하면 된다는 소견이었다.
또한 국군 OO병원에서 발행한 진료소 견서 및 담당 의사와의 면담 결과에 의하면, 항암제의 경구 투여는 물론 방사선치 료 등 암에 대한 직접적인 치료는 전혀 하지 않았고 고혈압 치료 및 영양제 투여 등 보존적인 치료만 시행하였다. 장기 입원 사유에 대하여도 피보험자의 신분이 현역 군인인 관계로 위암 수술 후 군대생활을 하기가 곤란하여 계속 입원치료를 받아 왔다는 소견이었다.
따라서 1996년 9월 15일부터 같은 해 12월 31일까지의 입원기간에 대하여는 입원급부금을 지급할 수 없다고 주장하였다.
인보험 분쟁조정위원회의 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당 보험약관, 입원확인서, G의료원 발행 진료경과지 및 의견서, 국군 OO병원 발행 진료소견서 등 관련 자료의 기록 내용을 종합하여 피보험자의 입원치료가 당해 보험 약관상의 암 입원급부금의 지급 대상에 해당되는지 여부에 대하여 살펴본다.
당해 보험약관 제9조(보험금의 지급사유) 제1항에 의하면 “보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때 입원급부금을 지급한다.'고 규정하고 있다.
동 분쟁 사안의 경우 피보험자는 1996년 9월 15일부터 같은해 12월 31일까지 국군 00병원에서의 입원치료시 항암제 투여 등 암치료를 받은 사실은 전무하고,단지 고혈압 치료 및 영양제 투여 등 보존적인 치료만을 시행받은 사실이 명백히 인정된다.
이는 상기 약관이 정한 암 치료를 직접 목적으로 한 입원이라고 볼 수는 없다 할 것이다. 따라서 신청인의 피신청인에 대한 암입원급부금의 지급 청구를 각하한다.
상기 결정례의 취지를 살펴보건대, 암 치료를 직접목적으로 한 입원이라 함은 암을 치료하기 위해 항암제 투여 및 방사선 치료 등을 받은 기간의 입원을 말하는 것으로, 고혈압 치료 및 영양제 투여 등 신체 보존적인 치료기간을 제외하는 것은 타당하다고 본다.
그런데 상기 피보험자의 경우는 조기 위암 환자로서 위암 수술 이후 과다하게 입원한 사실이 진료기록지 및 의사 면담결 과에 의하여 드러나므로 암입원급부금의 지급 범위를 쉽게 정할 수 있었으나, 서두에서 언급한 중환자의 경우처럼 항암치료 및 신체보존요법을 교대로 받으면서 장기 입원을 할 경우 암 입원 급부금의 지급 범위를 일률적으로 정하기 힘들 것이다.
따라서 피보험자의 병명 및 진행 상황, 치료요법 등을 종합적으로 고려하여 피보험자를 직접 치료한 전문의의 의견을 구한 후 암 입원급부금의 지급사유 중 ‘직접 목적'의 의미를 객관적으로 파악하여야 할 것이다.