피보험자 x는 Y생명보험회사에 재해 입원 특약을 부가한 oo보험을 가입하고 유지하던 중 사내체육대회에서 씨름선수로 선발되어 경기를 하다가 상대 선수에 눌리면서 우슬부십자인대 파열로 4개월여 입원 치료를 받게 되었다.
X가 재해입원급부금을 청구하자 Y생 명보험회사는 씨름경기를 하다가 입은 부상에 대하여 재해요건 중 외래성은 인정되나, 상대방과의 힘겨루기에서 상대 선수를 쓰러뜨리는 것이 씨름의 근본 목적이라고 볼 때 우발적인 사고에 의한 것이라고 볼 수 없으며, 가령 이를 용인하여도 재해분류 항목 제15호의 단서를 이유로 재해입원을 인정할 수 없다고 주장하였고, 이에 X는 보험감독원에 분쟁조정을 신청 하였다.
재해로 인한 입원의 판단 전제
약관상 재해사고의 개념에 대하여 우발적인 외래의 사고로서 그 사고 유형을 제한적으로 한정하여 열거하고 있다. 또한 재해를 직접적인 원인으로 입원한 경우를 갑자기 외부로부터 생긴 뜻밖의 사고로 인하여 입원한 경우로 해석함이 보험약관의 취지를 크게 벗어난 것이라고 할 수 없을 것인 바, 이 분쟁조정 신청 사안에 있어 사내체육대회 씨름경기 중의 부상이 우발적인 사고인지 여부 및 분류표 열거 항목에 해당하는 여부의 판단이 전제되어 야 할 것이다.
인보험분쟁조정위원회의 결정
전문적인 씨름선수도 아닌 X가 이 사건사고 사실의 발생을 적극적으로 의도 · 희망하였거나 혹은 그 사고 발생에 대한 심리적 인응 상태에 있었다고는 도저히 볼 수 없다. 또한 의료경험칙상 십자인대 파열은 보통 건강한 사람도 씨름경기 중 발생될 수 있는 것으로서, 재해입원 특약에서 정한 재해사고의 한 유형인 ‘기타 불의의 사고’ (약관 재해분류표 제24호 참조)에 의한 것이라 할 것이다.
Y사가 X의 우슬부십자인대 파열을 재해입원 특약 소정의 재해의 범주에 제외 되는 ‘과로 및 격렬한 운동, (약관 재해분 류표 제외사항 제6항 참조)에 의한 것이라고 항변함에 대하여 “동 보험약관상 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고라 함은 상당한 기간 동안 직업적 또는 반복적 · 지속적으로 행하여지는 신체운동의 결과 발생된 사고를 의미한다고 해석함이 재해의 개념에 비추어 합리적이라고 할 것이어서” Y가 X의 일회적 씨름경기를 가리켜 과로 및 격렬한 운동이라고 주장함은 약관을 오해한 것이라고 판단하고, X의 입원치료에 대한 재해 입원 특약 소정의 재해입원급부금을 지급하여야 한다고 판정 하였다.
검토사항
우발적인 사고의 판단 기준
보험약관의 별표 재해분류표상 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, … …)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.”라고 규정하고 있는 바, 이건 씨름경기 중 부상은 제반 정황으로 보아 외래성은의 심의 여지가 없다 하겠다고 그 우발성 · 우연성 여부가 주요 고려사항일 것이다.
그런데 우연성에 대하여는 그간 구체적으로 논의되어 오지 않아 개념이 명확히 정립되어 있다 할 수 없으나, 피보험자가 방안에서 술에 취하여 선풍기를 틀어 놓고 잠을 자다가 사망한 것을 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한 원심판결을 파기하고 사건을 원심법원에 환송한 대법원 판결이 있다.
또한 '피보험자가 스스로 물속으로 뛰어 들어가 사망한 경우 자신이 죽을 수도 있다는 사실을 충분히 예견할 수 있었다고 보여지므로 어느 경우로 보나 피보험자의 사망은 우연성을 결한 것”으로 우발적인 외래의 사고에 해당되지 않는다고 각하 결정한 인보험분쟁조정위원회의 판정도 있다.
이러한 취지 등을 종합하여 우발성(우연성)에 대한 해석을 추론하면, 사회 통념에 비추어 사고의 발생 개연성에 대하여 피보험자가 심리적으로 어느 정도 인지하고 있었는가를 기준으로 그것을 판단할 것인지, 단순히 인과관계의 존재 또는결과 발생의 예견 가능성만의 추정에 의할 경우 약관 해석의 오류를 범할 수 있다고 하겠다.
그런데 우발성(우연성)을 배제시키는 피보험자의 사고 발생 가능성에 대한 인지 정도는 과실 유무에 의할 것은 아니므로 극히 제한적으로 해석함이 재해약관 규정의 원취지에 부합될 것이다. 따라서 분류표상 단서들의 설치 이유가 우연성을 배제시키기 위한 것이라는 주장은 별론으로 하고, 피보험자의 고의 및 이에 준하는 심리적 상태하에서 원인행위가 이루어졌다는 특단의 사정이 없는 한 보험자는 우발성(우연성)의 부존재를 주장할 수 없다고 봄이 타당할 것이다.
과로 및 격렬한 운동
재해분류표 제외사항 ‘과로 및 격렬한 운동’은 어떠한 경우를 의미하는가? 들어 올리고 끌고 밀어서 오는 과로 및 격렬한 운동의 범주를 확대해석할 경우 재해의 인정 범위가 지나치게 줄어들 것이고. 그 역 또한 성립한다. 그러므로 이를 해석 적용함에는 보험에서 일반사망과 재해사망을 구분하여 보장하고 있는 원취지를 충분히 고려하여야 할 것이다.
그러므로 과로 및 격렬한 운동을 문자 그대로 해석할 것은 아니어서, 이 건 사내 체육대회 씨름경기와 같이 일회성을 지닌 운동까지 이 범주에 포함된다고 주장함은 보험 본래의 취지를 해할 수 있고, 상당한 기간 동안 직업적 또는 반복적 · 지속적으로 행하여지는 신체운동의 결과 발생된 사고를 의미한다라고 해석함이 재해의 요건이 우발성(우연성)의 대전제를 고려한 것으로 합리적이라 할 것이다.