우체국보험 특별조사팀(SIU)
2011년도 강원도 태백에서 사상 최대 규모의 보험사기극이 벌어졌다는 소식은 충격적이었다. 보험사기 금액이 150억 원대에 이르고 경찰 조사를 받은 주민이 400여 명이라는 점이 더욱 놀랍다. 태백의 전체 주민 5만여 명 가운데 0.8%가 불법을 저질렀다는 얘기이다. 경찰에 입건된 이들 중에는 전·현직 보험설계사와 태백 3개 병원의 원장과 사무장들도 포함돼 있었다. 적자경영에 허덕이던 지역병원들이 2007년부터 지난 3월까지 통원치료가 가능한 환자들을 서류상으로만 입원시키는 소위 차트환자를 양산해 불법을 저지른 것이다. 태백지역에서는 ‘보험금을 못 타 먹으면 바보’라는 소문이 나돌았다고 한다.
이러한 보험사기 사건을 적발하는 데에는 숨은 공로자가 있다. 우체국금융개발원의 보험사기 특별조사팀(SIU:Special Investigation Unit)이다. 이들은 보험사기 조사업무를 전담, 착한보험인 우체국보험을 노리고 사기를 저지르는 혐의자들을 정확히 찾아내고 있다. 우리나라에서 SIU는 손해보험사들로부터 시작되었다. 삼성화재가 1996년 SIU를 운영하기 시작한 것을 필두로, 생명보험사는 2002년 삼성생명이 SIU를 설치하였다. 우체국보험은 보험사기의 급격한 확산과 증가로 우체국 실정에 맞게 효율적으로 보험사기를 대처하기 위해 2005년 7월 우체국금융개발원(前 우체국예금보험지원단)에 설치했다.각 보험사는 적게는 20여 명에서, 많게는 50여 명 규모의 SIU 인력을 보유하고 있으나, 우체국보험의 SIU는 2013년 현재 특별조사팀장 포함 15명으로 운영되고 있다. 최근 경기침체 장기화 등으로 보험사기가 급증하면서 우체국보험도 SIU 인력을 늘릴 계획이다.
SIU 인력은 3년~17년 조사심사경력의 전문가로 보험사기 적발실적도 증가하고 있는 추세이다. 우체국보험은 2010년에는 216명의 1억 5600만 원을 적발하는 데 그쳤지만, 2012년 1,227명의 10억 원을 적발했다. 민영보험사는 앞서 언급한 바와 같이 오랜 기간의 노하우와 정보 집적으로 보험사기 적발분야에서 눈에 띄는 성과를 보여주고 있다. 우체국보험은 후발주자임에도 괄목할 만한 성과를 이뤄내면서 민영보험사와의 격차를 줄이는 등의 노력을 하고 있다. 최근 3년간 보험 사기적발 실적 및 직업별 보험 사기유형은 아래와 같다.
우체국보험 보험사기 예방 프로세스
현재 국내에서 발생하는 전체 보험사기의 20~25%는 검찰과 경찰 등 수사기관에서 적발하고 나머지는 각 보험사의 SIU에서 자체 조사를 통해 밝혀내는 것으로 추정한다. 보험사기가 점차 지능화·조직화되면서 이를 적발한다는 것은 더욱 어려운 실정이다.
SIU는 일반인, 직원, 우체국FC 등 외부로부터 들어오는 제보나 보험 사기방지시스템(IFDS:Insurance Fraud Detection System)을 이용해 보험사기로 의심되는 사건을 분류한다. 이후 면밀한 분석을 진행한 뒤 현장에 출동해 증거를 수집하고 보험사기로 추정되는 보험사고는 제3의료기관 자문이나 유관기관에 인지보고를 하여 공동조사 후 처리하기도 한다. 이 같은 작업을 통해 보험사기 행위가 포착되면 금융감독원 등을 통하여 정식으로 수사기관에 수사의뢰를 하거나 자체적으로 처리 가능한 경우 직접 처리하기도 한다.
그러나 우리나라의 SIU 요원은 강제적 조사권한과 사법수사권이 없어 업무처리에 제도적 한계를 절감하고 있다. 보험사기 혐의자라도 개인정보 유출 등의 문제로 혐의자의 통화내역, 카드사용내역, 의료기록 등 확인할 수 있는 것이 매우 한정적이어서 보험사기자 색출에 어려움이 많다. 이 때문에 SIU 요원 등 동종업계 전문가들은 보험사기를 적발하기 위한 목적에 대해선 최소한의 조사권을 허용해야 한다고 목소리를 높이고 있다. 이에 반해 미국 같은 경우는 보험범죄를 중범죄로 인식하고 강력하게 대응하고 있으며, 각 주마다 보험사기국(Insurance Fraud Bureau)을 설치해 소속 조사관에 권총 휴대를 허용하는 등 막강한 권한을 부여하고 있다.
한정적인 조사환경에도 불구하고 우체국보험은 현재 사전 특별조사를 통한 보험사기 예방차원에서 첫째, 피보험자를 위험부터 정상까지 6개 등급으로 구분하여 위험등급의 청구 건에 대한 특별조사 실시
둘째, 손해율 상위 100위 이내 모집자 모집계약에 대한 보험금 청구 시 특별조사 실시 셋째, 보험금 부당청구 여부 및 모집자의 우체국보험 모집 등에 관한 세칙 위반 여부와 연계하여 특별조사 실시 넷째, 보험사기 관련 경력자에 대한 특별조사를 실시하고 있다. 또한 보험사기방지시스템(IFDS)을 통한 단속활동 강화 및 실효성 제고로 이상 징후 분석을 통한 기획조사를 실시하고 있으며, 병원별·모집자별·친족별·보험금 지급 연관성 분석 및 이상 징후 발생 시 집중조사 및 직무(보험금) 관련 비위자 특별조사를 실시하여 선량한 우체국보험 가입자를 보호하고 부당한 보험금 누수를 방지하기 위하여 최선의 노력을 하고 있다.
위와 같은 이유로 SIU는 보험사기 적발에 있어서 중추적 역할을 하고 있는 것은 사실이나, 이보다 더 중요한 점은 우체국보험 가족들이 주인의식을 가지고 보험사기자 신고에 더욱 관심을 가져야 할 것이다. 궁극적으로 우체국보험의 재정 건전성을 제고하고, 우체국보험의 신뢰도 향상으로 귀결되어 우체국보험 가입자들을 보호할 수 있을 것이다.